Csernobil: az intézményesült butaság, II. rész

Az HBO minisorozatának egyik lehetséges üzenete, hogy a korabeli Szovjetunió politikai rendszerének működésmódja jelentősen hozzájárult a katasztrófa létrejöttéhez és abszurd kezdeti kezeléséhez. De miért szükségszerű, hogy egy ilyen típusú rendszer alapvetően rosszabb módon működjön, rosszabb döntéseket hozzon, mint a nyílt, demokratikus környezetet biztosító rendszerek? Cikksorozatunk első részében a rossz csoportos döntéshozatal mintapéldáját, a csoportgondolkodás jelenségét jártuk körbe. Ebben a részben a csernobili katasztrófához vezető, csoportgondolkodást előidéző tényezők rendszerszerű fennállását fogjuk tárgyalni. Dr. Tanács János egyetemi docens írása.

Az előző részében láttuk, hogy bár az erős összetartozásérzés egy szervezetben kívánatos jelenség, azonban a túl erős kollegialitás, a „bajtársiasság” a csoportos döntésben a visszájára sül el. Az egymásnak megfelelés „kényszere” gátolja a hatékony közös információfeldolgozást.

A szocialista rendszerek esetében a munkásmozgalmi hagyomány, különösen a kezdeti időket meghatározó illegális jellege tartalmas összetartozást, valódi bajtársiasságot jelentett: igazi funkcióval bírt az üldöztetésnek kitett szervezet túlélése szempontjából. Ennek örökségeként azonban alapvetően formális elvárássá vált az elvtársiasság demonstrálása, azaz intézményesült a kohézió illúziójának fenntartása. Janis persze eredetileg valódi kohézióra gondolt. Ám az általa feltárt mechanizmus sajátsága, hogy

olyan illúziók jönnek létre a csoportban, amelyeket a tagok valóságként élnek meg és tartanak fenn,

és amelyek valóságos vagy csalóka jellege nem hozzáférhető számukra. Emiatt végül is mindegy, hogy a csernobili balesethez vezető folyamat számos eltérő szervezetében a kohéziók tartalmasak vagy csak látszólagosak voltak: a rendszer különböző szintjein működött az az elvárásrendszer, hogy az erős csoporthoz tartozási igényt és az összezárásra való hajlandóságot kellett kifejezni.

„Egy a jelszónk: tartós béke”

Irving Janis négy olyan szervezeti hibát azonosított, amelyek előidézői a csoportbutaságnak: a csoport elszigetelődése más csoportoktól, a pártatlan vezetés hiánya, a módszertani eljárások nélkül meghozott döntések és végül a tagok hasonló társadalmi és ideológiai háttere. Az ő felfogásában e hibák alapvetően esetileg állnak elő, nem szükségképpen állandósultak, ezért kontrollálhatók, kivédhetők. Ugyanakkor a szocialista politikai berendezkedés e hibákat a működésmód részévé tette, és ezzel ideális környezetet teremtett a csoportgondolkodás létrejöttéhez. A Szovjetunióban persze számos döntési helyzet helyből sem volt csoportos, csupán egyszemélyi, ezért nem is a csoportos döntés felől kellene őket néznünk. A probléma ott van, hogy amikor szükség lett volna csoportos döntésre, tartalmasan létrehozott konszenzusra, akkor sem tudtak hozzá eszközként folyamodni, mert Janis értelmezésében a feltételek lényegében kizárták ennek lehetőségét. Alábbi infografikánkon jól nyomon követhető a csoportgondolkodás kialakulása és következményei:

Nézzük egyesével, kezdjük az egyik legérdekesebbel, az elszigetelődés jelenségével. Janist abból a szempontból aggasztotta az elszigetelődés, hogy a csoport ily módon információs vákuumba kerül: nem tud független támponthoz jutni, hogy mennyire jellemzőek, valósak, pontosak a döntés keretében kezelt szempontok.

Az információs vákuum kivédésére az adott kérdésen párhuzamosan dolgozó külső, független csoportok felállítását, valamint külső, független szakértők bevonását javasolta.

E lépések két célt szolgálnak: egyrészt a függetlenséget hivatottak biztosítani, másrészt a környezetétől elszigetelt csoport számára a „szembesítő show-t” kényszerítenék ki.

A csernobili katasztrófa fonákja, hogy az atomerőművet tervező, üzemeltető és szabályozó testületek egyik legnagyobb baja nem önmagában az elszigetelődés volt, hanem sokkal inkább a függetlenség teljes hiánya. A csernobili katasztrófáról a Nemzetközi Atomenergia Ügynökség által 1992-ben kiadott, az első, 1986-os jelentést számos ponton felülbíráló új változatban (INSAG-7) több helyen is szóvá teszik a tervezési, szabályozási és üzemeltetési szervezetek függetlenségének átfogó hiányát. Így például hiába jött létre a baleset előtt három évvel a Szovjetunió Nukleáris Energia Biztonsági Felügyeletével megbízott állami bizottság, ezt „nem tekinthetjük független szervnek, mivel ugyanazoknak az állami hatóságoknak volt a része, mint amelyek az atomerőművek építéséért és a villamosenergia-termeléséért feleltek” ‒ észrevételezi a jelentés.

Az egyes szervezetek ilyen vonatkozásban nem voltak egymástól elszigeteltek, de függetlenek sem. Olyannyira nem, hogy együtt hoztak létre egyetlen nagy, függőségi kapcsolatokból álló hálót: „Mivel a szabályozó szervezeteknek az ellenőrzéshez nincsenek jogi és gazdasági eszközök a kezében, nem áll rendelkezésükre emberi és pénzügyi erőforrás, és mivel nagyon nehéz ebben az országban független szakértőkből álló intézet létrehozása, az a rendszer, amely kiépült és amely a mai napig is létezik, egyetlen, számos olyan kapcsolódásból álló hálót alkot, amely lépésről lépésre irányítja és kényesen felügyeli az atomerőműveket, ahelyett, hogy teljes vértezetű szabályozási rendszert biztosítanának a nukleáris energia biztonságos felhasználása és a teljes népesség érdekében.”

Az imént leírt, átfogó függőségi rendszer persze pont olyan problémás, mint egy döntéshozó csoport lokális elszigetelődése. Tulajdonképpen csak az elszigetelt csoport méretét növeszti gigantikussá, de nem biztosítja a rendszert alkotó csoportok számára a rálátás függetlenségét és kényszerítő erejét. Másfelől ez a függőségi rendszer éppen abban volt hatékony, hogy jól tudta korlátozni az információáramlást, azaz hatékonyan szigetelte el egymástól a különböző szervezeteket. A fentebb említett jelentés nyomatékosan, visszatérően, de a politikai rendszerre vonatkozó kritika nélkül fogalmazza meg észrevételeit ez ügyben. A NAÜ főigazgatói előszava a „tervezők, mérnökök, gyártók, kivitelezők, üzemeltetők és szabályozók közötti kommunikáció elégtelenségét” emeli ki, és ezzel is magyarázza, hogy az első jelentéshez képest egy komolyan átdolgozott újat kellett kiadni.

A jelentés két korábbi történést is a csernobilihez hasonló elven működő reaktorok konstrukciós gyengeségeit felszínre hozó eseményként jellemez: a Leningrádi Atomerőmű 1975-ös, és a csernobili 1-es blokk 1982-ben bekövetkezett baleseteit. Az 1975-ben bekövetkezett eseményt pedig a csernobili katasztrófát közvetlenül előre vetítő eseménynek tekinti, amivel a baleset megtörténtén kívül már csak az a nagyobb baj, hogy azok nem tudtak róla, akiknek ez fontos konstruktív információ lett volna: „A különböző működtető szervezetek között fennálló kommunikációs és információcserével kapcsolatos hiányosságok miatt a csernobili atomerőművet üzemeltető munkatársak nem voltak tisztában a leningrádi atomerőmű 1-es blokkjában történt baleset természetével és okaival.”

Ez persze inkább az elszigetelés, mintsem az elszigetelődés jelenségét mutatja. Ugyanakkor a rendszer különböző szintű szervezeti szereplői hatékonyak voltak az információ-visszatartásban is: a különböző nagyságrendű nukleáris események eltitkolásának gyakorlata a konstruktív problémafeltárást és korrekciót is megakadályozta, hozzájárulva ezzel az információs vákuum fenntartásához. Zsoresz Medvegyev, akinek írásából 1976-ban a világ értesült a csernobili és fukushimai után legnagyobbnak számító, a szovjetek által eltitkolt uralbeli, 1957-es balesetről, Csernobil öröksége című könyvében a következőképpen jellemzi az információ-visszatartás szintjeit: „Volt ugyan számos korábbi baleset, de minden szinten az elfedésükön fáradoztak. Az üzemeltetők és a helyi mérnökök a kis baleseteket rejtették el a feletteseiktől. Gyakran nem is szerepeltek az operatív naplókban. A súlyosabb baleseteket és leállásokat az atomerőművi adminisztrátorok leplezték, mert a bónusz és a jutalom a jó nyilvántartásoktól függött. Az építési és tervezési hibákat a minisztériumi és az atomenergia bürokráciája fedezte, mert a nukleáris ipar jó képének fenntartásában voltak érdekeltek. Voltak azonban tényleg súlyos balesetek, mint például az 1957-es uralbeli Kistimben történt nukleáris katasztrófa, amely olyan nagy kiterjedésű szennyezett kizárási zónát eredményezett, mint a csernobili vagy a Beloyarsk állomáson 1979-ben kiütött tűz és az 1983-as Atommash incidens. A tűzoltóknak és mentőknek odaítélt kitüntetéseket is titokban adták át.”

Az HBO sorozatról írt kritikák némelyike kifogásolta, hogy az alkotás nem ábrázolta helyesen a szovjet társadalmat, mert a 80-as évek közepére azért már nagyobb társadalmi különbségek mutatkoztak, így például Legaszov tudós is inkább a társadalmi elithez tartozott. Ugyanakkor a szocialista rendszerek sajátja mégiscsak az volt, hogy „mesterségesen” kicsik voltak a társadalmi különbségek, pláne a nyugati kapitalista országokhoz képest. Ennél is egyértelműbb azonban, hogy a csernobili katasztrófa Szovjetuniójának keretei között működő csoportok ‒ tagjaik társadalmi és ideológiai hátterének homogenitása miatt ‒ helyből leképezték az ezzel kapcsolatos Janis-féle katalizáló tényezőt.

Hasonló módon nem nehéz látni, hogy a szocialista berendezkedés nem a pártatlan vezetési kultúrát részesítette előnyben, és emiatt ezt a csoportgondolkodást indukáló tényezőt is rendszerszinten terítette szét. Felmerülhet, hogy a szovjet döntéshozási szituációk sokszor olyan erősen felülről irányítottak voltak, ami miatt valójában egyszemélyi vezetői döntésekről beszélhetünk, ezért legjobb esetben is csak az egyéni döntéshozatal hibáit mutathatják. Fontos azonban, hogy csak azok a döntési helyzetek nem tartoznak Janis elméletének hatókörébe, amelyek formálisan is egyszemélyi vezetői döntések. Abban a pillanatban ugyanis, ha csoportos konszenzust kívánó döntésről beszélünk, az eset az elmélet hatálya alá tartozik, még akkor is, ha az csak látszólag csoportos döntés, ténylegesen pedig nem. Sőt, annál inkább! Janis koncepciója ugyanis pont ezt állítja: ha a vezető helyből leteszi voksát a megbeszélés elején, sugalmazza a helyes megoldást a végső döntés előtt, eszerint is vezeti a megbeszélést a megszólalások szelektálásával és az ellenvetések elnyomásával, akkor pusztán kulisszaként használja a csoportos döntéshozatalt. És pont ez az, amivel hozzájárul a csoportgondolkodás létrejöttéhez. Ha a döntéshozatal csoportos jellege csak üres forma, látszat, akkor nem fogja betölteni az információfeldolgozási tevékenység gazdagítását, diszfunkcionálissá válik, és éppen ezzel járul hozzá a fiaskókhoz.

„Ez a teszt lesz a végső, csak összefogni hát”

Bár most elsősorban a politikai rendszer egészéből fakadó csoportműködési problémákat szeretném előtérbe állítani, röviden azért érdemes a balesetet katalizáló helyzeti tényezőkről is pár szót ejteni. Az öt helyzeti tényezőből ugyanis kettő könnyűszerrel azonosítható. Először is a katasztrófához vezető turbinateszt és az atomerőmű karbantartási célú leállítása az ütemtervhez képest már fél napos késéssel indult. Ha a csúszásra tekintettel a kísérletet lefújták volna, akkor csak egy következő erőműleállítás esetén tudták volna kivitelezni, ami adott esetben években mérhető csúszással fenyegetett, miközben a blokk évek óta komoly biztonsági hiányossággal üzemelt. A turbinateszt tétje az volt, hogy áramkimaradás esetén az üzemzavari áramellátást biztosító dízelberendezések felpörgésének cirka 60-80 másodperces időszaka alatt tudják-e a hűtést megfelelően biztosítani. Ha nem, akkor egy igazi vészleállás esetén sem garantált az atomreaktor szükséges mértékű hűtése. Ráadásul ez olyan súlyos hiányosság volt az atomerőmű működtetésében, amely miatt a 4-es blokkot 1983 decemberében nem is lett volna szabad üzembe állítani. A bajt tetézte, hogy már összesen háromszor fulladt kudarcba a dolog: 1982-ben, 1984-ben és 1985-ben.

Jó lett volna végre megnyugtató megoldást találni, betömni ezt a komoly biztonsági rést,

nem pedig tovább cipelni a megoldatlan problémát, és az előírásoknak nem megfelelő üzemeltetést húzni további 1-2 évig.

A tagok önbecsülését gyengítő, közelmúltbeli súlyos kudarcok sorozata az 1986. április 25-én hajnali 1.06-kor megkezdett tesztfolyamat kezdetétől fejtett ki nyomást a szereplőkre, amihez az idő előrehaladtával a növekvő csúszás kiváltotta fokozódó időkényszer társult. Ezek a helyzeti nyomások az érintett három műszakváltás során minden egyes egyéni döntésre hatottak. Az esetleg formálisan csoportos döntést kívánó kérdésekben pedig a helyzeti tényezők ugrásra készen álltak, hogy beindíthassák a csoportgondolkodás butaságát. Hiszen a csoportgondolkodást indukáló tényezők közül az erős kohézió, valamint a szervezet négy jellemző szerkezeti hibájából kettő (a pártatlan vezetés hiánya, valamint a tagok hasonló társadalmi és ideológiai háttere) rendszerszerűen álltak fenn abban a társadalmi környezetben, amelyet a korabeli Szovjetunió szolgáltatott. Egy harmadik csoportszerkezeti hiba, az elszigetelődés pedig meglehetősen extrém változatában érhető tetten a Nemzetközi Atomenergia Ügynökség jelentését figyelembe véve: az atomerőmű-üzemeltető, -szabályozó és -tervező szervezetek átfogó függőségi rendszere és az érdemi információk szempontjából egymástól elszigetelt szervezetek jelensége együtt létezett. Mindezek után érdekes lesz látnunk a következő részben, hogyan jelennek meg a lábra kelt csoportbutaság tünetei.

A cikk szerzője: Dr. Tanács János