A gyerekek viselkedésének egyre több fajtáját minősíti mentális zavarnak, betegségnek a szakemberek egy csoportja. A nemzetközi szakirodalomban medikalizációként emlegetik ezt a tendenciát. A probléma, hogy így kórosnak tűnhetnek a viselkedés életkori vagy egyéni variánsai, a valódi rendellenességek hátterében pedig nem merül fel a környezet és a körülmények szerepe. A medikalizáció szorosan összefügg azzal, hogy a gyerekek zavaró vagy furcsa viselkedését egyre gyakrabban gyógyszerekkel igyekeznek kezelni. Nem tudjuk, mi lesz a hosszú távú következménye az éretlen agy fejlődésébe való kémiai beavatkozásnak, de abban biztosak lehetünk, hogy ez nem oki megoldás és nem helyettesíti a személyes ráhatást. Vajda Zsuzsanna vendégszerzőnk írása.
Azok a szülők, akiknek több gyermeke van, korán szembesülnek vele, hogy a kicsik már szinte születésüktől fogva különbözőek. Még az olyan egyszerű dolgokban is, mint az evés, az alvás vagy a sírás mennyisége, jelentős eltérések vannak a gyerekek között. De vajon mikor beszélünk túl sok sírásról vagy az alvás komoly zavaráról? Mikor beszélhetünk étkezési zavarról? Mit jelent, hogy egy gyerek túlságosan aktív, mikor kóros a félénkség és az „autizmus spektrumba” tartozik-e a csendes és befelé forduló?
Az ilyen, és hasonló problémákra ma egyre inkább az a válasz, hogy a gyerekek a fejlődés vagy viselkedés valamilyen „zavarától” szenvednek: a szokatlannak tűnő viselkedés megítélésében mind gyakrabban kerülnek elő diagnosztikai kategóriák. Az izgő-mozgó gyerek hiperaktív, társa, aki könnyen sírva fakad és néha nehéz rávenni az evésre, depressziós. De a pszichiátriai kézikönyvek beszélnek „a szembehelyezkedés és dacolás zavaráról” (oppositional defiant disorder), „szeparációs szorongás zavar”-ról, sőt létezik egyszerűen „magatartási zavar” (conduct disorder) diagnosztikai kategória is. Az utóbbi kritériumai közé tartozik, hogy a gyerek ismételten agresszíven viselkedik emberekkel és állatokkal, nem tiszteli a tulajdont, becsapja a környezetét és komolyan megsérti a szabályokat. A legújabb diagnosztikai kézikönyv, a DSM-V szerzői szerint ilyen zavarban szenvednek azok a 13 évnél fiatalabb gyerekek, akik megszöknek otthonról, a szülők tilalma ellenére kimaradnak éjjel vagy a szülők tudta nélkül hiányoznak az iskolából. A zavar előfordulása a szerzők szerint 1–10 százalék között mozog.
De ki látott már olyan gyereket, aki időnként nem szegül szembe a szüleivel?
A tulajdon és az erkölcsi szabályok tisztelete nem velünk született tulajdonság, hanem a szocializáció során alakul ki. Az égvilágon semmi kóros nincs abban, ha egy ötéves magával viszi társa játékát. Valamint nincs olyan gyerek, aki időnként ne próbálná becsapni a szülőket, például amikor azt mondja egy kiránduláson, hogy ő már nagyon fáradt, nem képes tovább gyalogolni. Ha pedig egy tizenhárom évesnél fiatalabb gyerek elszökik otthonról és éjszakára sem megy haza, akkor egész biztosan a környezet súlyosan ártó voltáról és nem a gyerek lelki zavaráról van szó. Sőt, a szökés ilyen helyzetekben természetes reakciónak tekinthető, amivel a gyerek próbál távol maradni a fájdalmat, megaláztatást okozó bánásmódtól. Miért lehet félrevezető, ha a gyerekek viselkedésének különféle variánsait orvosi diagnózisként kezeljük?
Az iménti kérdésekből már sejthető, miért lehet félrevezető, ha a gyerekek viselkedésének különféle variánsait orvosi diagnózisként kezeljük és ennek megfelelően keressük a megoldást. Az egyik legfőbb problémára Sharna Olfman amerikai pszichiáternő medikalizációt bíráló kötetének címe hívja fel a figyelmet: No Child Left Different – a cím a G.W. Bush elnöksége idején bevezetett (sokat bírált) oktatási program, a No Child Left Behind – variánsa. Az utóbbi magyarul körülbelül olyasmit jelent, hogy lehetőleg egy gyermek se maradjon le az iskolában, az idézett könyvcím pedig azt, hogy lehetőleg egy gyerek se különbözzön a többitől. A gyerekek viselkedésének diagnosztikai megközelítésével ugyanis feltételezzük, hogy van a szófogadásnak, az agresszív viselkedésnek, az aktivitásnak, a barátkozási hajlamnak és még megannyi viselkedésmódnak, amit ma a mentális zavarok körébe sorolnak, „normális” mértéke, van egy ideál, amihez viszonyíthatunk. Ilyen azonban nincs. A gyerekek (ahogyan a felnőttek is) nem egyformák, van aktív és csendesebb, van, aki gyakrabban szegül szembe és van, aki kevésbé, de attól még valamennyien normálisak. Kétségkívül előfordulnak szélsőséges esetek, de a mentális zavarok megítélése tekintetében még a felnőttek esetében is sok a bizonytalanság, hát még a gyerekeknél, akiknek a viselkedésében sokkal nagyobb a változatosság, mint a felnőttekében. A gyerekek nem szégyellik a meztelenségüket, kicsi korukban nem zavarja őket, hogy piszkosak lesznek. Évek telnek el, mire megtanulják, hogy a szükségüket ne mások jelenlétében végezzék. Meghatározott életkor előtt nem képesek felmérni, ha kárt okoznak vagy veszélyes helyzetet idéznek elő. Ez az, amiért a gyerekeket gyakran „ártatlanként” szokták emlegetni: a helyzetek megértése és a viselkedés feletti kontroll, az „öntudatos” viselkedés csak lassan épül fel a felnevelkedés folyamán.
Ráadásul a gyerekek környezetének tagjai gyakran egészen másként látják a helyzetet. A nagymama panaszkodik, hogy nem bír az unokával, aki az iskolában mintaszerűen viselkedik. Az anyjával gyakran szembeszegülő hároméves kezes báránnyá válik, ha az apa foglalkozik vele. A gyerekek viselkedése és viselkedésük megítélése az egyes kultúrákban is különbözik – hívják fel a figyelmet tanulmányukban Mukolo és munkatársai. Mivel napjainkban gyerekek milliói élnek bevándorlóként olyan kultúrákban, amely különbözik a szüleikétől, a más típusú nevelés hatására kibontakozó viselkedésüket könnyen betegségnek bélyegezhetik a medikalizáció híveiül szegődött szakemberek.
A medikalizáció azt jelenti, hogy az erkölcsi minősítés helyett orvosi diagnózist adunk a viselkedésre.
Az utóbbiak azzal szoktak érvelni, hogy a viselkedés „zavarként” való minősítése a megalázástól, a megbélyegzéstől kíméli meg a gyereket. Végletesen kerülendőnek tartják, hogy a gyerekek viselkedését rosszalkodásnak, vagy magukat a gyerekeket rossz gyereknek minősítse bárki. Abban egyet is érthetünk, hogy lehetőleg a gyerek viselkedését minősítsük, ne pedig őt magát. Ám a medikalizáció azt jelenti, hogy az erkölcsi minősítés helyett orvosi diagnózist adunk a viselkedésre. Fontos a kettő közötti különbség: ha egy viselkedésfajtát betegségnek tekintünk, akkor szervi elváltozásra, genetikai okokra gyanakszunk, amiről a gyerek nem tehet – így a saját akaratából nem is tud változtatni rajta. Ezzel szemben az erkölcsi minősítés célja az, hogy értse meg viselkedése helytelen voltát és igyekezzen változtatni rajta. Márpedig erre nagy szüksége van a gyerekeknek. Ahhoz, hogy hosszabb távon belsővé váljanak a környezet elvárásai és az erkölcsi szabályok, a szülőknek és más felnőtteknek egyértelmű jeleket kell adniuk arra nézve, hogy az adott viselkedés milyen hatással van másokra, vagy éppenséggel a gyerekre magára. Fontos, hogy a nevelők sok pozitív visszajelzést adjanak, mégsem igazán jó tanács a „csak dicsérni”. Az indokolatlan dicséret előbb-utóbb értéktelenné válik a gyerek számára, és félrevezető is: a gyerekeknek azt is tudniuk kell, mi az a viselkedésükben, ami másokat akadályoz, zavaró, veszélyes vagy ártalmas lehet.
Fontos különbség az orvosi diagnózis és az erkölcsi szabály között, hogy az utóbbiak egy adott mértékben mindig hagynak mozgásteret, követjük-e őket vagy nem. Az erkölcsi szabályok tanulása valójában egy alkufolyamat. Az egyén – legyen az gyerek vagy felnőtt – egy határig maga dönt a tekintetben, eleget tesz-e a környezet elvárásainak vagy nem. A gyerekek eleinte azért döntenek így, mert fontos a szülő helyeslése, öröme, az esetleges jutalom, és el akarják kerülni a szidást, a negatív indulatokat. De ha a környezet megfelelő és a minősítéshez magyarázat is tartozik, a gyerekek fokozatosan maguk is megértik, miért fontos bizonyos szabályok követése. Ez az előfeltétele, hogy szert tegyenek az önkontroll megfelelő szintjére, amellyel képesek szabályozni a viselkedésüket – abban a mértékben, ami az egyéniségüknek és a környezettel való kapcsolatuknak megfelel.
Ezzel szemben, ha a viselkedésfajtát „zavarnak”, mentális betegségnek tekintjük, akkor az egyén számára nem nyílik alternatíva. Valójában kihagyjuk ők a döntéshozatalból: egyrészt nem lesz a számára világos, mi az, amit rosszul csinál, és az sem, hogy valójában hogyan kellett volna csinálni. Az sem derül ki, hogy az elvárás volt túlzó, vagy más külső ok is szerepet játszott a nem megfelelő viselkedés kialakulásában.
A gyerekkori mentális zavarok listája egyre nő.
Aggasztó, hogy a világszerte használt amerikai szakkönyvekben egyre hosszabb lesz a gyerekkori „zavarok” listája. Az alap a már idézett diagnosztikai kézikönyv, a DSM-V, amely többek között azért volt kemény bírálatok tárgya, mert nagy mértékben kiterjesztette a gyerekkori mentális betegségek fogalmát. A bírálatok azonban a hazai közönséghez nem jutnak el. Az egyik kritikai tanulmány szerzői a „reaktív kötődési zavar” (reactive attachment disorder) diagnózisát említik elrettentő példaként. Az utóbbi a DSM-V szerint öt éven aluli gyerekek viselkedése, de már 9 hónapos korban diagnosztizálható(!): a gyerek ritkán, vagy egyáltalán nem kér segítséget a meghatározó kötődési figurától, ha rosszul érzi magát vagy kellemetlenség éri. Csakhogy ez a fajta zavar – hívják fel a figyelmet a szerzők – egyértelműen a környezet nem megfelelő bánásmódjából fakad (csakúgy, mint az otthonról szökő gyerek viselkedése). Ez nem meglepő: ha egy gyerek komoly mentális problémával küzd, az esetek túlnyomó többségében a környezet ártó hatását kell keresni. A gyerekkori szomorúság gyakorlatilag minden esetben valamilyen környezeti hatás következménye, belső eredetű depresszióról csak körülbelül a serdülőkortól beszélhetünk. Az alvás- és evészavarok nagy része szoktatási problémára vezethető vissza és ezek alakításával meg is oldható. Az agresszív gyerekek sokszor félnek valamitől vagy lereagálják a velük szemben elkövetett durvaságot, vagy éppen ellenkezőleg, a korlátlan engedékenység hátráltatta az önszabályozás megerősödését.
A gyerekkori „rendellenességek” túlnyomó többsége nem betegség, hanem a fejlődés egyéni variánsainak kifejeződése, amely gyakran csak egy-egy életkori szakaszban van jelen. A két-három évesek dührohamai megszűnnek, ahogyan a gyerekek szert tesznek más érdekérvényesítő eszközökre, a gyerekes „hisztik” után a tizenévesek már verbális eszközökkel igyekeznek elérni a céljukat. Változnak az alvási, evési szokásaik is: a kiegyensúlyozott környezetben nevelkedő gyerekek ugyan az egyéniségüket tükröző variációkban, de alkalmazkodnak a társadalmi normákhoz. A nehezen barátkozó kisiskolás az érdeklődés középpontjába kerülhet, ha kiderül, hogy ő oldotta meg leggyorsabban a matekpéldát, a félénk kisfiú népszerű lesz, mert sikerült gólt rúgnia a másik csapat kapujába.
Aggasztó és egyben leleplező, hogy a medikalizáció elterjedése óta a sokszorosára nőtt a gyerekkori mentális zavarok (vélt) előfordulása. Gyakran elhangzik a nyilvánosság előtt, hogy a gyerekek 10-30 százaléka mentális betegségben szenved. Ám, ha valóban ilyen tömeges a mentális betegségek előfordulása, akkor rendszerszintű problémáról van szó, ami társadalmi elemzést igényel. Ha járványszerű méretet ölt a mentális betegségek előfordulása, akkor valamilyen általános és súlyos probléma van a nevelés feltételeivel. Bizonyára érdemes felvetni a gyerekek fejlődését, felnevelkedését alakító körülmények esetleges ártó hatását is – gondolunk itt az egyre durvuló tömegkommunikációra, a gyerekek versenyeztetésére és más negatív körülményekre. A mentális betegségek spektrumának szélesre tágítása ugyanakkor kiváló üzlet a gyógyszergyárak számára. A Scientific American cikke szerint a 9–17 éves amerikai gyerekek 7,5 százalékát – több millió gyereket – kezelnek pszichiátriai gyógyszerekkel. És a gyógyszerelés már hamarabb elkezdődhet: a 6 évest is pirulával igyekeznek lecsillapítani, ha felborítja az iskolai osztály rendjét. Ez a tény annál is megdöbbentőbb, mert nem sokat tudunk a gyógyszerelés hosszú távú hatásairól.
A gyerekek viselkedésének medikalizációja azonban biztosan nem vezet el az oki terápiához. A gyerekek folyamatosan tanulják meg, hogy alkalmazkodjanak a környezethez, eközben előfordulnak elakadások, nehéz helyzetek. Ezek megoldásában azonban alapvetően az őket szerető, nevelő felnőttek tudnak segíteni.
Felhasznált szakirodalmak:
Olfman, S. (Ed.). (2006). No Child Left Different: America's Lost Tolerance and the Psychiatric Overmedication of Our Kids. Praeger Publishers.
Mukolo, A., Heflinger, C. A., & Wallston, K. A. (2010). The stigma of childhood mental disorders: A conceptual framework. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(2), 92-103.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2904965/pdf/nihms164789.pdf
Rapley, M., Moncrieff, J., & Dillon, J. (2011). Carving nature at its joints? DSM and the medicalization of everyday life. In De-Medicalizing Misery (pp. 1-9). Palgrave Macmillan, London.
https://www.scientificamerican.com/article/should-kids-take-psychiatric-medication/
