Mire számítsak, ha hiperaktív a gyerekem? – Az ADHD pszichiátriai aspektusai

Mit érdemes tudni az ADHD kialakulásáról, lefolyásáról és a szóba jöhető kezelésekről? Milyen gyógyszert kap a hiperaktív gyerek, mennyit és meddig kell szednie? Cikkünkben erre adunk gyermekpszichiátriai hangvételű válaszokat. 

Az ADHD (Hiperkinetikus figyelemzavar) napjainkban sok családnak nehezíti meg az életét. A gyermekkorban kialakuló zavar az érintett gyermeken túl kihatással van a szüleire és a köztük lévő kapcsolatra is, ezért nagyon fontos az időben történő felismerése és megfelelő kezelése. Besnyő Márta és Farkas Margit könyvfejezete a gyermekpszichiátria szemüvegén keresztül tekinti át az ADHD főbb vonatkozásait, és írásuk hasznos információkkal szolgálhat azon családok számára, ahol a zavarral küzdő gyermeket nevelnek. Milyen feltételeknek kell teljesülnie ahhoz, hogy a gyermek megkapja a diagnózist? Mikor indokolt gyógyszeres kezelést alkalmazni, mennyi gyógyszert kell szedni és meddig? Milyen egyéb hatékony kezelési módok merülhetnek fel, és mit lehet kitűzni elérendő célként? A következő néhány bekezdésben ezekre a kérdésekre adunk röviden választ, az említett szerzők írását idézve.

Körvonalazzuk az ADHD-t

A hiperkinetikus zavar a pszichológiai fejlődés tartósan fennálló, súlyos károsodása, melyet nagymértékű figyelmetlenség, nyugtalan és impulzív magatartás jellemez. Kisgyermekkori megjelenése a leggyakoribb, a tünetek szinte minden esetben már 5 éves kor előtt jelentkeznek, azonban jóval előbb is előfordulhatnak úgynevezett ráutaló gyanújelek.

Kialakulása hátterében körülbelül 70 százalékban (más irodalmak szerint 80 százalékban) örökletességi tényezők feltételezhetők,

ám a terhesség alatti és utáni környezeti hatások is nagy szereppel bírnak. A magzati alkohol- és benzodiazepin ártalom, toxaemia és az édesanya dohányzása növelheti a megjelenés valószínűségét, később pedig a rossz pszichoszociális helyzet, a korai kötődés kialakulásának nehezítettsége, az intoleráns otthoni és iskolai környezet súlyosbíthatja a zavart, valamint fokozhatja az eltérés következtében kialakuló másodlagos ártalmakat. A nemek arányát tekintve 4:1 az általánosan elfogadott és észlelt különbség a fiúk javára. Lányok körében elsősorban a figyelemhiányos zavar valószínűbb, míg fiúknál túlnyomórészt hiperaktivitással és impulzivitással találkozunk.

Mi kell ahhoz, hogy valaki ilyen diagnózist kapjon? Besnyő és Farkas még a DSM-IV kritériumait sorolja fel; meg kell jegyeznünk, hogy azóta a DSM-V a legfőbb irányadó a diagnosztizálásban, azonban tekintettel arra, hogy a figyelmetlenség, a hiperaktivitás és impulzivitás mibenlétét a szerzők írásából is jól megérthetjük, esetünkben ennél maradunk.

A) Figyelmetlenség

• Gyakran nem figyel megfelelően a részlétekre, vagy gondatlan hibát vét az iskolai és egyéb munkában vagy más tevékenységben.
• Gyakran nehézséget jelent a figyelem megtartása a feladaton vagy játéktevékenységen belül.
• Gyakran úgy tűnik, hogy nem figyel, amikor beszélnek hozzá.
• Gyakran nem követi az instrukciókat, vagy elmarad az iskolai és egyéb munka vagy kötelességek befejezése.
• Gyakori nehézség a feladatok és tevékenységek megszervezésében.
• Gyakran elkerüli, nem szereti, vagy ellenáll, hogy olyan feladatokban vegyen részt, amelyek tartós mentális erőfeszítést igényelnek (pl. iskolában vagy otthon).
• Gyakran elveszíti a feladatokhoz vagy tevékenységekhez szükséges dolgokat (játékot, iskolai felszerelést, ceruzákat, könyveket, szerszámokat).
• Gyakran könnyen elvonják a figyelmét külső ingerek.
• Napi tevékenységében gyakran feledékeny.

B) Hiperaktivitás – impulzivitás

Hiperaktivitás

• Gyakran babrál, kézzel-lábbal, az ülésen fészkelődik.
• Gyakran elhagyja a helyét az osztályban vagy más helyzetekben, amikor az ülve maradást várják el.
• Gyakran rohangál, ugrál vagy mászik olyan helyzetekben, amikor az nem helyénvaló.
• Gyakran nehézségei vannak az önálló, nyugodt, csendes játéktevékenységben, vagy az abban való részvételben.
• Gyakran izeg-mozog, vagy úgy cselekszik, mint akit felhúztak.
• Gyakran folyamatosan és eltúlozva beszél, nem lehet leállítani.

Impulzivitás

• Gyakran kimondja a választ, mielőtt a kérdés befejeződött volna.
• Gyakran félbeszakít másokat (pl. beszélgetést vagy játékot).

A hiperaktív figyelemzavar diagnózis akkor kerül felállításra, ha a megjelenési ideje hétéves kor előtt van, ha az A) és B) tünetcsoportból legalább 6-6 jelen van, valamint ha az adott életkornak megfelelő viselkedésmintáktól lényegesen eltér, és ezáltal zavarja a szociális beilleszkedést a kortárscsoportba és a családba egyaránt – írták a szerzők a 2014-ben kiadott könyvben. A DSM-V egyébként a tünetek megjelenésének idői kritériumát már 12 éves kor előttre teszi, valamint az is szerepel, hogy a tüneteknek legalább 6 hónapon keresztül fenn kell állniuk. Fontos hozzátenni, hogy a diagnózis felállítása csakis részletes kivizsgálás után történik meg, melynek keretében mélyrehatóan kikérdezik a szülőket és többféle helyzetben is felmérik a gyermek állapotát.

Hogyan alakul idővel az ADHD?

Azt mondhatjuk, hogy a később hiperkinetikusnak diagnosztizált gyerekek 30 százaléka úgynevezett nehéz csecsemő volt: sírós, nyugtalan, ingerlékeny, rossz alvó, nehezen megnyugtatható, 2-3 éves korukra pedig már egyértelműen a hiperaktivitás jellemezte őket. Óvodásként túlmozgékonyak és engedetlenek, társaikkal nehezen jönnek ki, nagycsoportosként pedig feltűnő, hogy képtelenek az iskolaelőkészítő foglalkozásokon részt venni, a strukturált feladathelyzetekben megmaradni és a figyelmüket ezekben fenntartani – ezáltal akkor is felmerülhet az iskolaéretlenség kérdése, ha egyébként a kognitív fejlettségük már alkalmassá tenné őket az iskolakezdésre.

Iskolakezdéskor képtelenek végigülni az órákat, zavarják annak menetét, miközben teljesítményük elmarad a képességeiktől. Kortársaikkal is nehezen jönnek ki, gyakran kerülnek velük konfliktusba, így aztán nehezített a beilleszkedésük is, és

a sorozatos kudarcok az iskolában és a társas kapcsolatokban megágyazhatnak a negatív énképnek.

Serdülőkorra a hiperaktivitás tünete csökkenhet, viszont a szétszórtság és az életük szervezetlensége megmarad. A negatív énképük miatt könnyen sodródhatnak deviáns társaságokba, ahol úgy érzik, hogy befogadják őket. Habár fiatal felnőttkorra a tünetek jelentősen csökkennek, akár meg is szűnhetnek, a gyerekkorban szerzett szocializációs hátrányok miatt életkezdési nehézségeik lehetnek. Felnőttkorban megmaradhatnak jellegzetes tünetmaradványok, de bizonyos esetekben teljesen tünetmentessé is válhatnak, és képesek lehetnek a gyermekkorból hozott másodlagos nehézségeikkel is megküzdeni.

Gyógyszeres kezelés

A hiperkinetikus zavar kezelése összetett és sokoldalú feladat, melyben a gyógyszerek mellett szerepet kaphatnak a különféle pszichoterápiák is, továbbá lényeges a nevelési és oktatási stílus megváltoztatása is. A gyógyszeres kezelés mellett akkor döntenek a gyermekpszichiáterek, ha a zavar olyan súlyos, hogy a gyermek életében komoly alkalmazkodási nehézséget okoz. Az elsőként választandó szerek a pszichostimulánsok, melyek a hiperaktív gyerekeknél 40 éve széles körben alkalmazott és bevált gyógyszerek. Ezzel a terápiával a gyerekek legalább 75 százaléka mutat jelentős, illetve mérsékelt javulást.

Ilyen pszichostimuláns a Ritalin is, melyről a következő főbb információkat érdemes tudni. A Ritalin bevétele után körülbelül fél órával kezdi kifejteni a hatását, kiürülési ideje átlagosan 5-7 óra. Hatása a felszívódás után rögtön jelentkezik. A dózist és a gyakoriságot egyénileg állítják be, de az a tapasztalat, hogy egy átlagos kisiskolás napi 2x1 tablettát kap (1 tabletta 10 mg hatóanyagtartalmú), reggeli és ebéd utáni dozírozásban. A 60 mg-os napi összmennyiséget nagyobb gyerekeknél sem lépik túl. Hatéves kor előtt nem, vagy csak nagyon súlyos esetekben folyamodnak az orvosok gyógyszerhez, serdülőkor környékén pedig a pszichostimuláns kezelés befejezését többnyire fontolóra veszik, egyrészt a tünetek csökkenése, másrészt a hatásmechanizmus megváltozása miatt. A szerhez hozzászokás nem alakul ki, növelni akkor szokták a dózist, ha a gyerek „kinövi” az adagját. A szülőket érthető módon foglalkoztatja, hogy meddig kell szedni a gyógyszert. Ez szintén egyénfüggő, de általánosságban elmondható, hogy

addig, amíg az agyi regulációs folyamatok el nem érik azt a fejlettségi szintet, hogy a funkciójuk zavartalan lesz. Ez többnyire serdülőkorra alakul ki.

Ami a mellékhatásokat illeti: jól tolerálható, kevés mellékhatást mutató gyógyszerről van szó. Leggyakoribb mellékhatás az étvágytalanság, illetve a kezelés kezdeti szakaszában az idegesség és rossz közérzet, amik a dózis csökkentésével jól kezelhetők. Alváspanaszt csak akkor okoz, ha az utolsó adagot túl későn veszi be a gyerek. Kombinált gyógyszeres kezelés akkor merül fel, ha egyéb, társuló zavar vagy kifejezett mellékhatások is jelen vannak. Például kifejezett depresszív tünetek esetén felmerül az antidepresszánsok használata a Ritalin mellett.

További lehetőségek a kezelésben

Tekintettel arra, hogy a hiperaktív gyerekek kihívást jelentenek a pedagógus számára is, lényeges, hogy az oktató ismerje a zavar természetét, és tudja azt, hogy másképp kell reagálnia az ilyen gyerekekre. A határozott, rövid utasítások, egyértelmű közlések, valamint a számonkérés egyéni de következetes módjai azok, melyek segítséget nyújthatnak. A gyógypedagógiai segítség azért fontos, hogy az esetlegesen társuló részképesség-zavarok fejlesztése megtörténjen. A zavar enyhébb formáinál a tanuláselméleten alapuló viselkedésterápia önmagában is hatékony lehet, súlyosabb esetekben jól kiegészítheti a gyógyszeres kezelést. Ezek lényege a viselkedés pontos megfigyelése, majd az elérni kívánt viselkedés pontos meghatározása, ennek felerősítése jutalmazással, továbbá a nemkívánatos viselkedések fokozatos háttérbe szorítása az odafordulás és a jutalom megvonásával. Végezetül lényeges megemlíteni a családi konzultációk, vagy adott esetben családterápiás ülések szerepét is, hiszen a hiperaktív gyerek viselkedésére az egész család reagál, és annak belső struktúrája, dinamikája gyakran megváltozik. Erről azonban nem ejtünk szót hosszabban, hiszen egy tudósításunk alkalmával már részletesen beszámoltunk az ADHD családterápiás megközelítéséről.

Zárásképp azt mondhatjuk, hogy bár komoly nehézségeket okozhat mind a gyermek, mind a szülei számára a tárgyalt diagnózis, az látható, hogy a helyzet korántsem reménytelen, azonban fontos a miharabbi felismerés és az egyénre szabott, megfelelő kezelés. Talán ez a néhány bekezdés kissé szárazan és orvosi szemüvegen keresztül mutatta meg az ADHD-t, de bízunk benne, hogy hasznos útmutatásokkal szolgál a családok számára.