„Az estének semmiképp sem célja a szociális megbélyegzés, de az előadás beszédes címe ellenére nem a szingliség okairól vagy a boldogság útjainak kutatásáról lesz szó” – kezdi Elkerülni a boldogságot című előadását Vizin Gabriella klinikai szakpszichológus, pszichoterapeuta, egyetemi tanársegéd (ELTE) a Kognitív- és Sématerápiás Központ szervezésében létrejövő ismeretterjesztő előadássorozat első meghívottjaként. Mi a különbség a szociális szorongás és az elkerülő személyiségzavar között? Hogyan ismerhetjük fel, ha mi vagy ismerőseink között valaki ilyen problémával küzd? Mit tegyünk, ha segítségre van szükség? Tudósításunkból kiderül!
Az előadás célja a szociális szorongás és az elkerülő személyiségzavar tüneteinek, következményeinek, a mindennapi életre való hatásának, továbbá a kezelési lehetőségeinek bemutatása – vezeti be Vizin Gabriella az érdeklődő közönséget az elkövetkező bő másfél óra tematikájába. Mit tegyen a klinikus, ha nehézségekbe ütközik e két nehezen elkülöníthető jelenség megkülönböztetésekor? A kérdésfeltevés fontos, ugyanis a pontos diagnózis felállítása után lehet kiválasztani a páciens számára legmegfelelőbb terápiás módszert.
A szociális szorongás definíciója
A BNO-10 szerinti meghatározás alapján az F40.1 Szociális fóbia „a szociális (közösségi) helyzetek elkerülését jelenti. A kifejezettebb szociális fóbiák alacsony önértékeléssel és a kritikától való félelemmel társulnak. A páciensek panaszkodhatnak elpirulásról, kézremegésről, hányingerről, vizelettartási nehézségről. Időnként a páciens meg van győződve, hogy szorongásának ezen másodlagos megnyilvánulásai az alapvető probléma. Később pánikattakok fejlődhetnek ki.”
A DSM-5 már 300.23 Szociális szorongás zavarként emlegeti a jelenséget, mely szerint „kifejezett félelem vagy szorongás egy vagy több olyan társas helyzettel kapcsolatban, mely során a személy mások figyelmének lehet kitéve. Ilyenek például a társas interakciók (például másokkal való társalgás, ismeretlen emberekkel való találkozás), mások ráirányuló figyelme vagy megfigyelése (például evés vagy ivás) vagy mások előtt való szereplés (például előadás tartása).” Ezen túl még további kilenc kritériumra tér ki a diagnosztikai referencia-kézikönyv.
Korábban a szociális szorongás két típusát különböztették meg. Az egyik típus, a generalizált szociális szorongás akár már tizenegy éves kortól megjelenhet. Gyermekeknél megfigyelhető például, hogy eleinte csak felelések alkalmával leblokkolnak, aztán már írásban sem tudnak teljesíteni, végül már annyira beszűkülnek, hogy társaikat megközelíteni sem merik, barátkozni sem tudnak – magyarázza szemléletes példával Vizin Gabriella. Ezen túl a generalizált szociális szorongás együtt járhat depresszióval, gyengébb szociális készséggel és általában alacsonyabb életminőséggel. Ez utóbbi magyarázható azzal is, hogy az érintettek körében alacsonyabb az iskolázottság. Mivel nehezített a kapcsolatteremtés számukra, az állásinterjú is egy olyan szorongáskeltő helyzet, ahol nem tudják kifejezésre juttatni gátoltságuk miatt adottságaikat, vagy már elmenni sem képesek egy interjúra – mutat rá a zavar és az életminőség összefüggéseire Vizin Gabriella.
Az egyszerű típus (húszéves kor körül) esetében a szerepléssel kapcsolatos helyzetek váltanak ki szorongást a fiatal felnőttből. Ilyen lehet például, amikor egy egyetemi előadás tartásánál retteg a személy. 2013 óta azonban nem jelöljük a generalizált típust – hívja fel a figyelmet a szakértő. A generalizált szociális szorongás helyett a DSM-5-ben külön jelölendő a csak szerepléssel kapcsolatos típus. Ilyenkor erősebb szív- és érrendszeri reaktivitás mutatkozik a személynél, illetve viselkedési gátlás és félénkség jellemző.
Szociális szorongó vagyok?
A szociális szorongásban szenvedő személy retteg attól, hogy a szorongással járó tünetek, jelek látszódnak rajta. Alapvetően a figyelemnek való kitettség frusztrálja, de az is szociális szorongásnak minősül már, ha valaki mások előtt képtelen enni, inni. A probléma súlyossága függ a személyben szorongást kiváltó helyzetek számától és a szorongás intenzitásától. Gyakoriságáról elmondható, hogy az egyik leggyakoribb a szorongó személyiségzavarok közül. Egy amerikai kutatás szerint az élettartam gyakorisága 12 százalék. Ami talán meglepő lehet, hogy a zavar nemi eloszlása hasonló, tehát
a férfiak és a nők körében is közel megegyező számban fordul elő.
Kialakulását illetően a kezdetét gyermekkorra vagy fiatal felnőttkorra tehetjük, nagyjából a tízes, illetve a húszas évek idejére. Fontos hozzátenni, hogy minél korábban kezdődik a betegség, annál súlyosabb társuló, azaz komorbid (mentális)zavarok jelentkezhetnek. Ilyen lehet többek között a szerhasználat zavara. Gyakori megfigyelés, hogy szociális helyzetekben túlzott az alkohol, illetve a nikotin használat. Németországban egy 2008-as kutatásból kiderült, hogy a szociális szorongásban szenvedők 87,7 százaléka az elmúlt egy évben legalább még egy társuló mentális betegséggel küzdött, közülük 60 százalék küzdött legalább három másik mentális zavarral – támasztja alá Vizin Gabriella. A szociális szorongás zavar lefolyását tekintve krónikus, és kezelés nélkül igen alacsony a felépülési arány. Mindezek után érthető, hogy a zavarban szenvedők esetében a családi és/vagy romantikus kapcsolatok szegényesek, gyenge életvágy jellemzi őket, ezt fokozza az az elkeserítő adat, hogy 21,9 százalékuk kísérelt már meg öngyilkosságot (Katzelnick 2001, Davidson, 2003).
Terápiás lehetőségek
Az egyéni kognitív viselkedésterápia (CBT), az önsegítő programok, a rövid dinamikus pszichoterápia (BDP), illetve bizonyos antidepresszívumok, így az SSRI alkalmasnak bizonyulnak a szociális szorongás kezelésére.
Clark és Wells (1995) kognitív modelljének bemutatásával folytatódik a kognitív viselkedésterápia hatékonyságának ismertetése. Ez alapján rendelkezünk maladaptív kogníciókkal. Képzeljük el – hív közös gondolkodásra Vizin Gabriella –, hogy egy szorongó ember, még ha százszázalékosan is felkészül egy egyetemi előadás megtartására, akkor is megjelennek és felerősödnek nála a negatív, automatikus, önbecsmérlő gondolatok saját magáról, melyek a teljesítmény útjában állnak.
Jellemző továbbá a figyelmi fókusz eltolódása és a saját testi reakciók túlzott figyelése.
Továbbá a rumináció, azaz rágódás jelensége is gyakori. Ezt az úgynevezett „lépcsőházi gondolatok” hasonlattal mindenki el tudja képzelni: miután összefutottunk valakivel, és azon gondolkozunk, mit és hogyan mondtunk, és az miért nem volt a legjobb, helyette mit kellett volna mondanunk. Az ilyen gondolatokkal küzdő személyeknek a priori, azaz alapvető meggyőződésük, hogy alacsonyabb rendűek és értéktelenebbek másoknál.
A személyiségzavarokról általában
Mielőtt áttérnénk az elkerülő személyiségzavar megértésére, a személyiségzavarok világába nyerünk rövid betekintést. Megtudjuk, hogy a személyiségzavar alapja a személyiségfejlődés során megjelenő viselkedéses és a belső élményeket érintő tartós mintázatok súlyos deficitje. Komorbiditása igen magas, sőt akár más zavart is előidézhet, mely elnyomhatja a személyiségzavar felismerésének lehetőségét. Holott az alapvető probléma ez, csak a háttérben húzódik. Kora felnőttkortól diagnosztizálható, hosszú ideig fennáll, mely a személynek szenvedést okoz, és jelentős szociális diszfunkcióval jár. A személyiségzavar– ha nagyon súlyos – az élet egészére is kiterjedhet. Kevésbé súlyos formája az élet mindössze egy-két területére van hatással. Egyes kutatások szerint a börtönlakók kétharmadának van valamilyen személyiségzavara.
Az elkerülő személyiségzavar
A BNO-10 meghatározás alapján F60.6 Szorongó (elkerülő, averzív) személyiségzavarban szenvedőt „jellemzi a feszültség, bizalmatlanság, bizonytalanság, csökkentértékűség, állandó sóvárgás a szeretet, elfogadás után, túlérzékenység az elutasítással és kritikával szemben, korlátozott személyes kapcsolatok. Hétköznapi helyzetek potenciális veszélyeinek, rizikóinak ismételt eltúlzásával hajlamos elkerülni meghatározott tevékenységeket.”
DSM-5 301.82 Elkerülő személyiségzavarként írja le ugyanezt a jelenséget, mely esetében „fiatal felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben megnyilvánuló társas gátoltság, meg nem felelés érzés, negatív megítéléssel szembeni túlérzékenység mindent átható mintázata, amit az alábbiak közül négy (vagy több) jelez”:
- kritikától, visszautasítástól való félelem miatt interperszonális helyzetek kerülése,
- másokkal kapcsolatba kerüléstől való félelem,
- belsőséges és bizalmas kapcsolatokban visszafogottság,
- túlzottan sokat foglalkozik azzal, hogy társas helyzetekben kritizálják vagy visszautasítják,
- meg nem felelés miatt új interperszonális helyzetekben gátlásosság,
- alkalmatlanság, alacsonyabb rendűség és nem rokonszenvesség érzése saját magával kapcsolatban,
- vonakodás a kockázatvállalás, új tevékenységek elkezdésével kapcsolatban.
Bár a megszégyenüléstől retteg a személy, és fokozott szorongást mutat társas helyzetekben, de rendelkezik a szeretetkapcsolatok kialakítására vonatkozó alapvető vággyal. A kötődési igény ellenére viszont aktívan kerülik a szoros emberi kapcsolatokat. Ennek hátterében a kishitűség, a szégyentől való félelemből fakadó önvédelem áll. Gyakoriságát tekintve 2-5 százalék az előfordulási aránya. Lefolyását tekintve pedig a gyermekkori fokozott félénkség előre jelezheti előfordulását, de ez mérséklődhet az életkor előrehaladtával.
Létezik-e az elkerülő személyiségzavar?
Sokakban felmerült a kérdés – mondja a szakpszichológus –, hogy egyáltalán létezik-e ez a fajta személyiségzavar, hogy szükséges-e ennek a terminológiának a megalkotása? A pontos diagnózis megalkotásához, ami meghatározza a terápiás tervet, kiemelten fontos az elkülönítése a többi kifejezett személyiségzavartól. Míg a skizoid személyiség különc és visszahúzódó – ebben megegyezik az elkerülővel –, előbbit nem zavarja a magány. A nárcisztikus személyiségzavar félénk típusába tartozók erősen szoronganak és szégyenérzetük is magas, azonban mindez önmagukra és tehetségükre vonatkozó grandiózus gondolatokkal is társul, így egyáltalán nem érzik magukat alkalmatlannak. A szociális szorongástól talán legnehezebben elkülöníthető az elkerülő személyiségzavar.
A szociális szorongó emberek a szorongásos zavar minden tünetét, így a testi tüneteket is produkálják.
Ha megkérdezzük őket, pontosan tudják, mikor jelentkezik a probléma, míg az elkerülő személyiségzavarral élőknél gyakori a testi érzetek és a szexualitás elkerülése, ugyanis nem bírják el annak feszültségét. Jellemzi őket a halogató magatartás, a döntéshozatalt is elkerülik. A gondolkodásukban a csökkentértékűség és alkalmatlanság mint alapséma van jelen. Intenzív negatív érzelmekkel kapcsolatban pedig alacsony a frusztrációs toleranciájuk – magyarázza Vizin Gabriella. Hátterében a gyermekkorban kritikus, büntető, el- és visszautasító, bántalmazó szülő állhat. Ennek okán a gyerek belső magjává vált a csökkentértékűség érzése, az alkalmatlanság és a szégyen. Később a személyiségzavarban szenvedők ugyanattól a visszautasítástól rettegnek, amit gyermekkorukban is megtapasztaltak. Ezért inkább elkerülik az általuk veszélyesnek ítélt helyzeteket. Az elkerülés számukra egy módszer, maladaptív megoldás a kihívást jelentő helyzetekben.
Terápiás lehetőségek A kognitív viselkedésterápia elsősorban a szorongással és az ahhoz tartozó gondolatokkal foglalkozik. A megközelítés szerint azt,
ahogy érzem magam egy bizonyos helyzetben, az határozza meg, ahogy a helyzetről gondolkodom.
Terápia során kezdetben a problémával kapcsolatos releváns információ átadása a cél. Az edukációt követően a negatív gondolatok átstrukturálása következik, majd a problémás helyzetekben viselkedési kísérletek tétele a cél. Mindez lépésről lépésre módszerrel, nem in medias res történik. A szakpszichológus ismét egy szemléletes példát hoz, egy randevúra való felkészülés menetét. Az olyankor megjelenő automatikus negatív gondolatok miatt tényleg elkezdhetünk „befeszülni” és nem a partnerre figyelni. Ennek következtében elfelejtünk valóban jelen lenni a szituációban és unalmassá válhatunk. Az elején még ha kezdetben nehéz is a másikra figyelni, kísérletet kell tennünk a szituációban-maradásra. Így például megfigyelhetjük hányszor mondja partnerünk a beszélgetés alatt az „és” szót – ezzel máris fókuszáljuk a figyelmünket.
A metakognitív megközelítés szerint a gondolkodásunk kordában tartása a legfontosabb. Eszerint a gondolatainkról való gondolkodás lehet a megoldás, ugyanis a rágódás és az aggodalmaskodás – két fontos, a szorongásban szerepet játszó tényező – mértékének csökkentése magát a szociális szorongást is csökkenti. Ez is fontos eleme a sikeres terápiának, de nem ez a központi megoldás – fejti ki szakvéleményét Vizin Gabriella hozzátéve: online kognitív terápiás oldalak is fellelhetők már.
A hatékonyságát tekintve az egyéni kognitív viselkedésterápia a leghatékonyabb, melynek hozzávetőlegesen fél év az időtartama. Hatékonysága abban rejlik, hogy
a fejlődést és a sikert a folyamat során saját magának tulajdonítja a páciens.
Az antidepresszáns (SSRI) is hatékonynak bizonyul, ám érdekes módon a terápia és a gyógyszer kombinációja nem növeli az együttes hatékonyságot. Elkerülő személyiségzavar esetében a CBT és a rövid dinamikus pszichoterápia is egyaránt hatékony, de abban az esetben másfél-két évig is tarthat a terápiás folyamat. Ennek során a pszichoterapeuta feladata elsősorban a páciens bizalmának elnyerése, a sérülékeny belső sémamódok szükségleteinek felismerése és a gyermekkorból megmaradt „belső büntető hang” megszüntetése.
Az online segítő oldalakról kérdeztük Vizin Gabriellát
Az előadó a Mindset Pszichológia kérdésére, miszerint az online segítő felületek pontosan hogyan és miben tudnak segítséget nyújtani, elmondta: ezek kognitív terápiás oldalak, amelyek szakemberekkel együttműködve nyújtanak szakszerű segítséget különféle módszerekkel, így például számos feladatlap elérhető az oldalakon. A cél ott is a negatív gondolatok átstrukturálása, az érzelmi tünetek mérséklése és összességében az életminőség javítása. A folyamat úgy zajlik, hogy az egyén először személyesen felkeresi a segítő szakembert, aki megítélése szerint javasolhatja az oldal felkeresését, majd rendszeres konzultációs időpontot javasol a páciensnek. Vizin Gabriellától megtudtuk azt is, hogy az oldal a körülírt szorongó személyiségzavarral vagy depresszióval küzdők számára lehet hasznos. Fontos ugyanis, hogy a kötődéssel ne legyen elsődleges problémája a pácienseknek, mert abban az esetben a rendszeres és személyes terápia elengedhetetlen.
