Vizelettartási zavarok nyomában – a gyermeknefrológus válaszol

Az Amerikai Pszichiátriai Társaság jelenleg is használatban lévő diagnosztikus kritériumrendszere (DSM-5) a gyermekkor pszichés zavarai közé sorolja az ürítési zavarokat. Amint az már cikksorozatunk előző részéből is kiderült, az, hogy visszatartja a pisit a gyerek, több tényező megfelelő minőségű kialakulásától és harmonikus együttműködésétől függ. Fontos, hogy mind testileg, mind pedig lelkileg érett legyen egy kisgyermek erre a folyamatra. Meddig nem kell aggódnunk egy-egy véletlen „baleset” miatt, és mikortól beszélünk a hólyagműködés zavaráról? Milyen szakemberhez érdemes ilyenkor fordulnunk, és milyen tényezőket kell figyelembe vennünk a terápia során? Interjúnk Dr. Sándor György gyermekgyógyász és gyermeknefrológus szakorvossal.

A szobatisztává válás egy hosszú tanulási folyamat eredménye, mely során szülőként kiemelt fontosságú szerep jut nekünk is. Ha azonban valamilyen okból kifolyólag ürítési zavar alakul ki, az jelentősen megterheli mind a gyermek, mind pedig a szülei életét. A DSM-5-ből kiemelendő két nagy ürítési zavar az enuresis, amikor a gyermek nem megfelelő helyre üríti a vizeletét, valamint az encopresis, amikor nem megfelelő helyre történő székletürítésről beszélhetünk. Jelen cikkünkben az enuresis témakörével fogunk részletesebben foglalkozni. Fontos ezen diagnosztikus kategórián belül is a különböző típusokat megemlítenünk. Enuresis megjelenhet éjszakai (enuresis nocturnalis) vagy napközbeni (enuresis diurnalis) bevizelés formájában, azonban olyan eset is előfordulhat, hogy mindkét napszakban jelentkeznek a problémák.

Fontos elkülönítenünk gondolatban azt is, hogy a gyermek a bevizeléseket megelőzően teljes mértékben szobatiszta volt-e. Ha a gyermek sosem volt szobatiszta és vizeletét korábban sem tudta visszatartani, habár életkora és fejlettségi szintje alapján ez elvárható lenne, akkor primer enuresisről beszélünk. Ha azonban már egyszer kialakult vizeletkontroll, és legalább fél évig semmilyen probléma ezzel kapcsolatban nem is fordult elő, most azonban visszaesést tapasztalunk, akkor szekunder enuresisről beszélünk. Az enuresis hátterében lévő okok még nem teljesen tisztázottak. Feltehetőleg több

organikus, genetikai és pszichés hajlamosító tényező is állhat a tünetek mögött.

Az organikus okok mellett, a pszichológiai vizsgálatok elsősorban a hibás toalett-tréning jelentőségét emelik ki az enuresis kialakulásában. A túlzottan korai szoktatás, a sürgető, erőszakos és türelmetlen szülői magatartás vagy a hiányos tanítási folyamat gyakran vezethet vizelettartási nehézség kialakulásához. Illetve sok esetben egy jelentősen stresszteli életesemény (például a szülők válása vagy egyik szülő hirtelen elvesztése, testvér születése, szeparáció) is hatással lehet az enuresis megjelenésére. Fontos látnunk, hogy ha egyszer-egyszer bepisil a gyermek, az még nem tekinthető enuresisnek. A DSM-5 szerint akkor adható meg ez a diagnózis, ha a gyermek legalább 5 éves, és a nem megfelelő helyre történő ürítés legalább hetente kétszer, és legalább három hónapon keresztül fennáll.

Dr. Sándor György gyermekgyógyász és gyermeknefrológus szakorvos a Vizelési Tréning Program egyik vezetője, mely egy egyedülálló módszer Magyarországon a funkcionális hólyagműködési zavarok kezelésére. Interjúnkban többet között a hólyagműködés zavarairól és a leggyakoribb figyelemfelhívó jelekről, valamint a terápiás lehetőségekről kérdeztük.

Gyermeknefrológusként mi a véleménye, hány éves korban várható el egy gyermektől a szobatisztaság? Meddig fér bele egy-egy „baleset”?

A gyermekek többsége 3–4 éves kor között már szobatiszta. Természetesen ezt sokan már lényegesen korábban elérik – ezt segíthetjük a korai szoktatással is. Vannak olyan kultúrák (például Vietnamban), ahol már egyéves korra elérik a szülők, hogy a gyermekeknek nem kell pelenkát viselnie és teljesen szobatiszták lesznek. Az általunk használt nemzetközi szakmai protokollok alapján 4 éves kor felett értékeljük a hólyagműködés úgynevezett funkcionális zavarainak a tüneteit. Fiatalabb gyermekekben még észlelhetők a csecsemőkori hólyagműködés kevésbé stabil jellemzői, ezért kisebb balesetek még „beleférhetnek”.

Az enuresis mint pszichiátriai diagnózis hogyan függhet össze a funkcionális hólyagműködési zavarokkal?

A vizelettartási és ürítési zavarok (enuresis, inkontinencia, funkcionális hólyagműködési zavarok) háttere összetett. A különböző szervi és lelki tényezők egyfajta ördögi körként összerendeződve „görgetik” előre a betegség folyamatát és erősítik fel a tüneteit. Ilyen szempontból szinte mindegy, hogy testi vagy pszichés problémáról beszélünk. A betegséget gyógyítjuk és a kínzó tüneteket igyekszünk megszüntetni. Az összefüggés a pszichiátriai problémák és a vizelettartási zavarok között egyébként jól ismert, elég, ha a figyelemhiányos hiperaktivitás zavar tünetegyüttes (ADHD) és az éjszakai bepisilés (enuresis nocturna) gyakori együttes előfordulására gondolunk. Általánosságban elmondható, hogy a funkcionális hólyagműködési zavarral küzdő gyermekek 30, az éjszaka bepisilő gyermekek 20 és a funkcionális széklettartási zavar (encopresis) miatt vizsgált gyermekek akár 50 százalékánál mutatható ki kezelést igénylő pszichés probléma. Ok vagy következmény a pszichés probléma?

Egy inkontinenciával küzdő kisgyermek és a családja komoly kihívások elé néz és nagy lelki megterhelésnek van kitéve.

A kezelés során a megküzdőképesség és az együttműködés fenntartása, a lelki egészség helyreállítása segíti a gyógyulási folyamatot. Ebből a szempontból nézve szinte mindegy, hogy okról vagy következményről beszélünk. Ezért dolgozunk együtt, egy helyen pszichológus kollégákkal a Vizelési Tréning Programban, és keressük kivétel nélkül minden gyermek esetében a pszichés zavarok jeleit.

A praxisa során mit tapasztal, melyek a leggyakoribb tünetek, amikkel a családok jelentkeznek önnél?

A napközbeni vizeletelcsepegés, az inkontinencia a vezető tünetek. A gyakori vizeletürítés (5 éves kor felett több mint 8 pisilés napközben) és az erős, parancsoló, sokszor fájdalmas vizelési késztetések, ingerek is gyakoriak. Jellemző a vizeletürítés halogatása (mindig az utolsó pillanatban rohan a vécére), a gyakori tanóráról kikéredzkedés vécére (nem tudja tartani a vizeletét), a gyakori vizeletfertőzések. Probléma lehet a nagyon ritka (naponta 3 alkalomnál kevesebb) vizeletürítés is, ami szintén a hólyagműködés zavarára utal.

Mire érdemes odafigyelnie egy szülőnek, melyek az első gyanújelek a funkcionális hólyagműködési zavarokra? Mikor érdemes gyermeknefrológushoz fordulni?

Az említett jellemző tünetek egy része minden gyermeknél előfordulhat. Nincs olyan, aki időnként ne toporogna és keresztezné a lábát, hogy visszatartsa a pisit. Ez persze nem kóros, de ha a 4 évesnél idősebb gyermeküknél 3 hónapnál hosszabb ideig előfordulnak a jellemző tünetek, akkor kérjenek orvosi segítséget ezek értékelésében. Tegyék ezt akkor is, ha  úgy érzik, hogy a gyermek hólyagműködésével, a pisiléssel-kakilással kapcsolatos problémák zavaróak és befolyásolják a hétköznapjaikat.

Vannak-e friss kutatási eredmények azzal kapcsolatban, hogy pontosan mi is állhat a vizelettartási nehézségek hátterében?

Számos elmélet és kutatási eredmény segít megérteni az okokat és ezeknek a hétköznapi gyakorlatban komoly hasznát látjuk. Tudjuk például, hogy a bélműködés problémái, elsősorban a székrekedés megzavarják a hólyagműködést és ronthatják a tüneteket. Az általunk eddig kezelt közel 1500 gyermek egyharmada székrekedéses. Más kutatások a központi idegrendszerben, az agy egyes területeinek működésében találtak változásokat, ami magyarázat az egyes pszichiátriai kórképek és a hólyagműködési zavarok gyakori társulására is. A megértés szempontjából azonban célszerű az alapoknál kezdeni: a funkcionális hólyagműködési zavarok alapvető diagnosztikus kritériuma, hogy a húgyúti rendszer anatómiailag ép. A húgyhólyagunk, mint egy táguló gumitömlő, kis nyomáson tárolja a vizeletet. A tágulékonyság életkorral növekvő határának (maximális hólyagkapacitás) elérésekor a nyomás növekszik és kialakul a vizelési inger, amit megérezve a külső záróizom, a medencefenék-izomzat ellazítása mellett kiürítjük a vizeletet. Mi történik, ha ez a folyamat zavart szenved?

Előfordulhat, hogy a nyilvános vagy az iskolai vécé nem kellően higiénikus, tömeg van, sietve kell pisilnie egy kisgyermeknek. Nem ül rá a vécére, igyekszik gyorsan – akár erőltetve a minél gyorsabb pisilést – végezni. A végeredmény rendellenes vizeletürítés a nem kellően ellazított záróizommal szemben. A zavar visszahat a hólyagműködésre, erős vizelési ingerek jelentkezhetnek, aminek következtében állandósul a medencefenék-izomzat feszülése (medencefenék diszfunkció). Ezzel kész a korábban említett ördögi kör alapja, létrejöhet a funkcionális hólyagműködési zavar. Hasonló helyzet állhat elő akkor is, ha a kisgyermek szűkítő és lábtámasz nélkül ül a vécére és ennek a testhelyzetnek köszönhetően nem tud megfelelő módon pisilni. Ennyi is elég lehet ahhoz, hogy az erre hajlamos gyermekeknél kialakuljon a hólyagműködés zavara. A kutatások arra is felhívták a figyelmet, hogy a felnövekvő generációk az elmúlt 100 évben egyre később kezdik el a szobatisztaságra szoktatást és egyre gyorsabban szeretnének eredményt elérni (például az óvodakezdés előtti nyáron). Ezzel párhuzamosan egyre gyakoribbá váltak a hólyagműködési zavarok, ami ok-okozati összefüggést valószínűsít.

Mi is pontosan a Vizelési Tréning Program? Mely esetekben használható sikerrel?

A Tréning Program egy egyedülálló szakmai összefogás, melynek keretében több szakma képviselői együtt dolgozunk a funkcionális hólyagműködési zavarokkal (lower urinary tract dysfunfction) küzdő gyermekek gyógyításáért.

A 6–12 éves korosztály mintegy 6–10 százaléka szenved a funkcionális hólyagműködési zavarok tüneteitől.

A betegség vezető tünetei az akaratlan vizeletvesztés (inkontinencia), a gyakori vizelési ingerek, a visszatérő vizeletfertőzések és a vizeletürítés nehézségei. Az éjszakai ágybavizelés (enuresis nocturna) kezelését nem végezzük, bár mint gyakori társuló probléma természetesen ezzel is foglalkozunk. A Vizelési Tréning Program elsődlegesen a nappali, funkcionális (szervi eltérés nélkül kialakult) vizelettartási zavarok kezelésére jött létre. A kezelések során négy napos kórházi tartózkodás alatt a komplex uroterápia módszerét alkalmazzuk, gyermeksebész, gyermeknefrológus szakorvosok, gyógytornászok és pszichológus kollégák közreműködésével.

A kezeléseket 2–3 havonta ismételjük, átlagosan 5–7 alkalommal, a teljes gyógyulásig. Az uroterápia magában foglalja a szükséges életmódbeli változtatások segítését, bemutatását, amennyiben szükséges a gyógyszeres kezelés beállítását és az akaratlagosan működtethető záróizom, a medencefenék-izomzat rendellenes működésének a helyreállítását speciális gyógytorna és biofeedback-kondicionálás segítségével. A betegség egyik fontos eleme, hogy a vizeletürítés alatt a medencefenék-izomzat nem ernyed el, és ezzel akadályozza a zavartalan vizeletürítést. A biofeedback-kondicionálás lényege, hogy ezt a rendellenes működést (medencefenék diszfunkció) megszüntessük. (Újra) megtanítjuk a gyerekeket jól, egészségesen pisilni. Ez segíti aztán a többi tünet megszűnését is.

Mit tanácsolna a szülőknek, hogyan fogjanak neki gyermekük szobatisztaságra való neveléséhez?

Az eddig elmondottak alapján született szakmai ajánlást tudom nagyon leegyszerűsítve idézni: ezek szerint legkésőbb 18 hónapos korban kell a szobatisztaságra szoktatást elkezdeni. A rendszerességet betartva és nem siettetve, például a gyermeket minden étkezés előtt bilire ültetve lehet kialakítani a vizeletürítési szokásokat. Nyilván a természetes igények és jelek figyelése (toporog, jelzi, hogy pisilnie kell) és azok visszaigazolása segíti, hogy a gyermek felismerje a vizelési ingert és összekapcsolja azt a további teendőkkel.

Nagyon fontos a megfelelő körülmények biztosítása – így az vécéülőke-szűkítő és a lábtámasz használata. A lényeg, hogy a vécén kényelmesen, ne egyensúlyozva üljön a gyermek, ami biztosítja, hogy teljesen ellazított medencefenék-izomzat mellett tudjon pisilni. Nagyon fontosnak tartom, hogy a már szobatiszta gyermeknél is figyeljünk a pisilési szokásokra és beszéljünk az ezzel kapcsolatos problémákról. Otthon könnyen biztosítjuk a megfelelő körülményeket. A közösségben ez magától értetődő? Lehet, hogy az iskolai vécére nem mer ráülni egy kislány, mert az nem tiszta. Előfordulhat, hogy a szülei is ezt tanácsolják. Sok kisgyermek inkább „hazaviszi”, mint az iskolában üríti ki a vizeletét. Tudnunk kell erről és segíteni a gyermekünknek, hogy megoldhassa az ilyen helyzeteteket, amivel megelőzhetjük az életminőséget komolyan befolyásoló hólyagműködési zavart is.