Trauma az agyban, trauma a lélekben – Véleménycikk a stroke hosszútávú pszichés hatásairól

„Annyira, de annyira jó színész voltam. Most meg nézd meg, mi lett belőlem.” – nyilatkozta Kulka János abban az interjúban, amely néhány nappal ezelőtt járta be az internetet. A Kossuth- és Jászai Mari díjas színész öt és fél évvel ezelőtt, 2016 áprilisában kapott stroke-ot, akkor életmentő műtétet kellett végrehajtani rajta, jobb karja lebénult, és az agyi beszédközpontja is sérült. Ezúttal kendőzetlen és fájdalmas őszinteséggel mesélt állapotáról, az elmúlt évek fizikai és lelki értelemben vett küzdelmeiről, mi pedig ezek mentén pszichológus szemmel reagálunk a stroke okozta hosszú távú pszichés hatásokra. Véleménycikk.

Magyarországon az érrendszeri megbetegedések száma igen magas, a keletkezett károsodások pedig sokfélék. A stroke, vagyis az agyérkatasztrófa a harmadik leggyakoribb halálok hazánkban, míg első helyen áll azon betegségek között, melyek tartós korlátozottságot okoznak. Évente negyvenöt-ötvenezer új eset írható a stroke számlájára, és egyes becslések szerint közel száznyolcvanezren élnek a betegség több-kevesebb maradványtünetével. Sajnálatos és nagy veszteség, hogy Kulka János is felírható erre a számlára, ugyanakkor fontos, hogy általa vagy rajta keresztül nagyobb nyilvánosságot kap többek között a stroke és az afázia (organikus agyi sérülés következtében kialakuló nyelvi zavarok).

Az elmúlt években adott nyilatkozataiból kiderül, hogy korábban több nyelven is folyékonyan beszélt, ma viszont már magyarul is csak nehezen képes kifejezni magát. Hangulata hullámzó, a környezete jelentős része elfordult tőle, valamint a gondolataiban és érzelemvilágában visszatérően megjelenik a szégyen és a csökkentértékűség érzése. A stroke-ot követően korábbi szilárd, kiforrott identitása megremegett, és afáziában szenved, ami életének egyik legfontosabb részét érinti – a hivatását. 2018-ban még végleg vissza akart vonulni a színészettől, az újságok viszont nemrég arról kezdtek el cikkezni, hogy betegsége óta most először vállalt el egy nagyobb filmszerepet, amelyben történetesen egy olyan karaktert alakít majd, aki agyvérzést kap, és afáziával küzd. Hát mi ez, ha nem egy szép misszió?

„Az egyik énem azt mondta, hogy yes, a másik azt, hogy jaj, ne. Ilyenkor mantrázom magamban, hogy de igenis akarod, János.”

Az agyi érbetegségeket, így a stroke-ot is, gyakran követik pszichiátriai kórképek, amelyek közül a depresszió fordul elő leggyakrabban. A trauma, majd az azt követő veszteség megélése az érintettek és a környezetük számára is rendkívül nehéz, hiszen attól kezdve mindannyiuk élete alapjaiban változik meg. Sokan arról számolnak be, hogy örülnek az életben maradásuknak, és hálát éreznek emiatt, sokan mások viszont épp az ellenkezőjéről. Egy afáziás személy esetében például az intellektus ép marad, ugyanakkor a motoros funkciók blokkoltak, ezért a nehézséget a szavak előhívása és a folyamatos beszéd produkálása jelenti – amelynek a képessége egyébként korábban megvolt. Érthető tehát, hogy sokszor a hiány kerül a gondolatok középpontjába, és mivel ők nem tudják kifejezni magukat, a környezetük pedig nem érti meg őket, elkeseredettséget, feszültséget és fokozott szorongást élhetnek át.

Pszichológiai szempontból a stroke és a depresszió kapcsolata két kérdés mentén is vizsgálható. Egyrészt fontos utánajárni, hogy a depresszió tekinthető-e a stroke egyik kockázati tényezőjének, illetve, hogy a stroke után gyakori-e a depresszió, pontosabban gyakoribb-e, mint más hasonló hosszantartó krónikus korlátozottsággal járó egyéb betegségek esetében. Az első kérdésre több egymástól független tanulmány is igennel felel – a depresszió jelentősen képes növelni a stroke előfordulását, de még a halálos kimenetelét is. Az agyérkatasztrófát követő depresszív hangulatra pedig már a huszadik század elején Kraepelin is felfigyelt, és a poststroke-depresszió – vagyis a stroke utáni depresszió – okaként a depresszióra hajlamos személyiség, és a stroke következtében fellépő funkcionális károsodás együttes szerepét jelölte meg. Az elmúlt évtizedek fáradhatatlan kutatómunkái során pedig egyértelműen elfogadott lett a stroke-ot követő depresszió létezése és klinikai jelentősége. Fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy

bár a depresszió kialakulása a stroke-ot követő első néhány hónapban a leggyakoribb, a betegség későbbi, krónikus szakaszában is felléphet,

és a komplexitása miatt nem köthető csupán egy vagy két tényező jelenlétéhez. A károsodott agyi terület nagy valószínűséggel nem játszik lényegi szerepet a depresszió kialakulásában, de a stroke súlyossága, a károsodás mértéke, valamint a szociális támogatottság hiánya igen. Terápiás vizsgálatok eredményei alapján elmondhatjuk, hogy a stroke-ot követő depresszió gyógyszeres kezelésében az antidepresszívumok bizonyultak a leghatékonyabb szereknek, ugyanakkor (ahogy mindegy gyógyszer esetében) számolni kell ezek mellékhatásaival.

A pszichoterápiás lehetőségek közül pedig főként a kognitív viselkedésterápia terén mutathatók ki biztató eredmények a betegek hangulatával, a fizikai korlátozottság mértékével és a kezeléssel való elégedettséggel kapcsolatban. A depresszió magas előfordulási aránya ellenére sajnos gyakran nem ismerhető fel időben, a kezelés elmaradása pedig megnehezíti a rehabilitációt, hátrányosan befolyásolja a személyek életminőségét, a kognitív funkciók javulását, és sajnos növelheti az elhalálozás mértékét is. De pozitívan tekinthetünk a jövőbe, ugyanis elképzelhető, hogy bizonyos gyógyszeres és terápiás kezelések együttes alkalmazásával megelőzhetővé válhat a stroke utáni depresszió kialakulása.

„Én egyszer már meghaltam. Kedd volt.”

Bizonyára sokaknak megakadt a szeme az interjú azon részénél, amikor Kulka arra a kérdésre, hogy mi a leghőbb vágya, tömören azt felelte: meghalni. Nem szeretnénk elbagatellizálni az állítás komolyságát, azt viszont fontos hangsúlyozni, hogy egy súlyos veszteséget megélt személy esetében a gyász teljesen természetes érzelmi folyamat. A köznyelvben általában a veszteséget vagy a gyászt a halálhoz kötjük, pszichológiai értelemben viszont nagyon sok eseményt veszteségként élhetünk meg, ilyen például a költözés, a válás vagy a betegség. Ezekben az a közös, hogy valamilyen okból kifolyólag az ember élete nem úgy folyik tovább, ahogy azt korábban megszokta. Tehát valami elveszett, és a veszteség minden esetben érzelmeket vált ki belőlünk. Ezek sokfélék lehetnek: düh, félelem, kétségbeesés, tehetetlenség, szomorúság, de még a halál gondolata is beférkőzhet a fejünkbe.

Egy, a témával kapcsolatban megkérdezett neuropszichológus szerint a traumát követő rehabilitáció egyik kulcsfontosságú eleme a veszteséggel való megküzdés, vagyis a gyász. Ez azért is különösen nehéz, mert két különböző folyamatról beszélünk, amelyeket időben és tartalmilag is össze kell tudnunk hangolni.

A rehabilitációs folyamat a felépülést célozza és sok esetben az elvesztett készségek visszaszerzésére, helyettesítésére irányul, ezzel szemben a gyászfolyamat célja a veszteségek elfogadása, az elengedés és a megnyugvás.

Néha egyértelmű, hogy valami véglegesen elveszett, máskor viszont ott a remény, hogy részben vagy teljesen még visszafordítható a folyamat. Például a stroke-ot követő mozgásszervi rehabilitáció esetén, amikor valamilyen testi funkciót érintő veszteség történik, a gyászt kísérő érzelmi folyamatok egyik legnagyobb befolyásoló tényezője az, hogy a testet, a mozgást vagy akár (mint Kulka esetében) a beszédet érintő veszteség ideiglenes vagy végleges.

Ha a szakirodalmakban fellelhető gyász-elméleteket megnéznénk, nagy részük valószínűleg úgy értelmezné a reményt, hogy csak elhárítjuk a szembenézést a valósággal. Rehabilitáció esetén viszont ez nem csak védekező mechanizmus lehet, hanem valóságos és adekvát, a felépülést segítő és motiváló reakció. Ugyanakkor a mozgásszervi rehabilitáció abban az értelemben specifikusnak tekinthető, hogy gyakran a folyamat elején még nem lehet tudni, hogy az elveszett készségek valóban véglegesen vagy „csak” átmenetileg vesztek el.

„Idegennek érzem magam.”

Pszichológusként, ha végigkísérjük klienseinket egy gyászfolyamaton, gyakran tapasztaljuk, hogy nem csak a traumát megelőző élet elengedése nehéz és fájdalmas, hanem az új megtanulása is. Alapvetően a gyászban kétféle megküzdés között mozgunk. Amikor például elkezdünk dühöngeni azon, hogy egész életünkben egészségesen éltünk, mégis stroke-ot kaptunk, az a veszteség-orientált megküzdés. Amikor azonban azt tervezzük, hogy milyen módon alakítjuk át akadálymentessé az otthonunkat, hogy elláthassuk a mindennapi feladatainkat, az pedig az újjáépítést szolgáló megküzdési mód. Veszteségeink feldolgozásához mindkét megközelítésre szükség van, és a legjobb, ha az aktuális élethelyzetünknek megfelelően kerül egyik vagy másik stratégia a fókuszba.

A rehabilitáció és a gyász folyamatában közös, hogy a veszteségből indulnak ki és a továbblépést célozzák.

Az összehangolásuk viszont minden esetben csak egyedi módon történhet. Egyrészt a rehabilitáció – mivel nem egyértelmű a kimenetele – nagy adag bizonytalansággal is jár. Emiatt pedig mindig az egyén helyzetértelmezésétől függ, hogy egy készség visszaszerzésén kezdünk-e el dolgozni, vagy azon, hogy elfogadjuk a veszteséget. Ha ez a két folyamat nem segíti egymást, mert például még nem tartunk ott a folyamatban, hogy elfogadjuk a megváltozott helyzetünket, de a sikeres rehabilitációs munkához szükség volna erre a lépésre, az könnyen megakaszthatja a fejlődést.

Éppen ezért nem szerencsés általános szabályokat megfogalmazni, hiszen az egész komplex folyamatot befolyásolja a személyiségünk érettsége, a tudatállapotunk, a korábbi tapasztalataink és veszteségeink, illetve az elérhető társas támogatás is. Talán magunk is tapasztaltuk a saját ismeretségi köreinkben, hogy egyes embereket oly mértékben lesújt a gyász, hogy aztán soha többé nem tudják visszanyerni a pszichés egyensúlyukat. Ezzel ellentétben mások viszonylag sértetlenül, sőt, talán még inkább erősebben kerülnek ki a gyászból. De vajon mitől függ, hogy ki hogyan éli meg ezt a folyamatot? Miben ragadhatóak meg a gyász ennyire egyéni különbségei?

- Elsősorban számít a kontextus, amiben a veszteség megtörtént. Nem mindegy, hogy hirtelen bekövetkező, váratlan esemény volt, vagy előre látható, bejósolható.

- Fontos az is, hogy az objektív tényeken kívül megvizsgáljuk, hogy az adott személy számára mit jelent szubjektíven a veszteség. Például mi történik akkor, ha úgy érezzük, jelentős veszteség ért minket, de a környezetünk ezt nem látja ilyen drasztikusnak? Ilyen esetben egy szakképzett terapeuta és a támogató beszélgetés segíthet tisztázni a helyzetet és a veszteség nagyságának helyes felmérését. Ugyanakkor előfordulhat olyan eset is, amikor mi magunk nem észleljük, hogy veszteség ért minket, a környezetünk számára pedig mindez nyilvánvaló. Ez utóbbi az agysérülések esetén tipikus helyzet lehet, amikor az agyat ért trauma következtében elveszíthetünk olyan funkciókat, amelyeknek nem vagyunk tudatában – akár mert a memóriafunkciókat érinti a sérülés, akár mert nem tulajdonítunk jelentőséget annak a képességvesztésnek.

- Számít, hogy a veszteségről kialakított belső képünk (reprezentációnk) idővel hogyan változik, vagy változik-e egyáltalán.

- Szintén egyéni jellemzőnek tekinthető a megküzdési és érzelemszabályozási folyamatok szerepe. Ezek kiemelten fontosak abból a szempontból, hogy hogyan és milyen mértékben vagyunk képesek csillapítani a veszteség okozta stresszt.

„Gyakran felhív, minden nap beszélünk.”

Neuropszichológusok tapasztalatai szerint a gyászfolyamat stagnál, amíg az elsődleges rehabilitáció zajlik. A stroke-on átesett egyén szempontjából az elsődleges rehabilitáció leggyakrabban arról szól, hogy milyen módon lehetne visszafordítani mindent olyanná, amilyen a stroke-ot megelőzően volt, és ezen a ponton még nincs meg az az élmény, hogy valami esetleg végleg elveszhetett.

Logikus, hogy amíg nincs veszteség vagy nem tudjuk pontosan, hogy mi a veszteség, addig nem kezdődhet meg a feldolgozása. Éppen ezért nagyon gyakran fordul elő az, hogy a gyász csak otthon indul meg, és ilyenkor olyan érzelmi állapotok, mint a harag vagy a szomorúság, illetve a különféle magatartásformák, mint pl. az agresszió vagy az önmagába fordulás, félelmet válthat ki a személy közvetlen környezetéből, mert visszaesésnek, akár depressziónak vélik ezeket a reakciókat. Nehéz jól segíteni, és mivel mindez minden érintett számára küzdelmes folyamat, ezért szükségszerű a rendszeres tájékoztatás arról, hogy a traumát követő gyász természetes folyamat, és ugyan nem betegség, de bármikor lehet szakemberhez fordulni e nehéz élethelyezettel való szembenézés okán.

A Kulka Jánosról készült interjú elérhető itt, itt és itt.

A borítókép forrása: Pintér Leo