Rendszeren kívül – diagnózison innen és túl

Időnként minden gyermek próbára teszi a szüleit vagy az éppen aktuálisan jelen lévő, érte felelős felnőttet. De vannak gyerekek, akik állandó kihívást jelentenek környezetük számára. Egy részük – akik a „megfelelő” diagnózissal rendelkeznek – kapnak valamilyen iránymutatást. A többieknek sokszor a kínzó meg nem értettség marad osztályrészül, miközben gondozóik a tehetetlenség nem kevésbé frusztráló érzését élhetik át nap mint nap. Van remény azok számára, akiknek integrációját sorozatos antiszociális viselkedésük nehezíti vagy netán ellehetetleníti? A választ dr. Ross W. Greene módszertanának tükrében vizsgáljuk.

Amikor az ember egy bevásárlóközpontban századmagával arra fókuszál, hogy a mindennapi kényelméhez szükséges termékeket beszerezze, az (általában az édességekhez vagy a játékokhoz közeli sorokon) időnként felcsattanó gyereksírásra és hisztire vagy empátiával, vagy maximum egy rosszalló fejcsóválással reagál. Még ha nem is díjazzuk a viselkedést, tisztában vagyunk vele – vagy legalábbis ösztönösen sejtjük – hogy azt a frusztrációt, ami minket felnőttként már csak fanyar mosolyra késztet (amikor például nem tudjuk megvásárolni azon nyomban a legújabb Teslát), a gyerekek még nem tudják kezelni. Tanulniuk kell. Ez sokszor nem könnyű. Az érzelemszabályozás hatékonysága bizonyos helyzetekben – például ha nem a Tesla megvásárlásának képtelensége, hanem a reggeli dugóban pöfékelés okozza a feszültséget – még a felnőtteknek sem mindig magától értetődő.

Szintén megszokott életkép egy kamaszodó gyermek, aki szülei kérésére éppen annak ellenkezőjét csinálja. Ahogy a „dackorszakban” lévő kétévesektől sem várhatjuk, hogy minden lázadás nélkül teljesítsék a számukra vérlázító kéréseinket (például amikor felhívjuk figyelmüket arra, hogy konnektorba nyúlni vagy a kutyát nyalogatni nem ér). De vannak olyan gyerekek, akik erőteljesebben állnak ellen a feltétlenül szükségesnél. Akkor is, ha nem kell. Akik olyan helyzetekben is elveszítik türelmüket, amikor az még nem lenne indokolt. De hol a határ, honnan tudhatjuk, hogy a szembenállás, a gyakori felcsattanások és konfliktusok valódi problémát takarnak?

A határon túl: externalizáló zavarok

Azoknál a gyermekeknél vagy kiskorúaknál, akik saját negatív emócióikat, nehéz érzéseiket, belső feszültségüket gyakran gondolkodás nélkül a külvilágra vetítik, elképzelhető, hogy valamilyen úgynevezett externalizáló zavar diagnosztizálható (az externalizáció jelentése alapján, mely valamilyen belső kép vagy érzelem kivetítését jelenti a külvilág valamely tárgyára vagy személyére). A DSM-V diagnosztikus kézikönyve szerint ezek egy része lehet valamilyen diszruptív, impulzuskontroll- vagy viselkedészavar, de az externalizáló tünetek beleillhetnek például a figyelemhiányos hiperaktivitás zavar (ADHD) diagnosztikus kritériumai közé is. Sőt, az ilyen tünetek hátterében autizmus is állhat, hiszen a diagnosztizálatlan autizmus spektrumba tartozó, esetleg tanulási zavarban szenvedő gyerekeket a normál óvoda- és iskolarendszerben annyi frusztráció érheti, ami viselkedéses zavarokhoz, oppozícióhoz vezethet. Jelen cikkünkben azonban nem célunk a zavarok részletes leírása és a diagnosztikus kategóriák bemutatása (erről részben egy előző cikkünkből tájékozódhat az olvasó).

Hogyha valamely magatartás tartós fennállása az élet több területére kiterjedő nehézséget, és ezzel kapcsolatban tartós funkcióromlást okoz (például tanulási problémák lépnek fel, a viselkedés káros hatással van a szociális kapcsolatokra), akkor gyaníthatjuk, hogy nem egy mindennapi nehézségről van szó. Ekkor érdemes egy hozzáértőt felkeresni, azt is szem előtt tartva, hogy ezekben az esetekben

nem csupán a gyermek vagy kiskorú környezetében lévők szenvednek, de a gyermekek számára is nehéz megélniük, hogy érzéseiket nem képesek kontrollálni,

a nehézségekre nem tudnak adaptív válaszokat adni.

A diagnosztikus rendszer hátrányai

A diagnosztikus kategóriákra sokszor túlzott hangsúly kerül. Például a pszichiáterek, pszichológusok sokszor ezek alapján hozzák meg a kezeléssel kapcsolatos döntéseiket. A szülők sokszor érezhetik úgy, hogy amíg gyermekük nem kap diagnózist, addig nem ismerik el problémáikat. Sokszor ez az, ami segít nekik abban is, hogy olyan támogató közösségekhez eljussanak, ahol saját nehézségeiket megoszthatják a hasonló helyzetben lévőkkel, tapasztalatot cseréljenek. A diagnózisokat szintén használják a tudományos kutatásokban és a módszertani hatásvizsgálatokban, a hatékony ellátás megszervezésében.

Ugyanakkor, ahogy dr. Ross W. Greene amerikai klinikai szakpszichológus rámutat, a diagnózisoknak, illetve a diagnózisokon alapuló rendszernek komoly negatív vonatkozásai is vannak. Egyrészt a diagnózisok az idők során változnak. Természetesen ez a változás jogos, hiszen a tudományos kutatások eredményeit próbálják beépíteni a megreformált kategóriarendszerekbe (ahogy történt ez a DSM-IV-ről való átállásnál), ami alapvetően fontos törekvés, mégis a tény, hogy egy diagnosztikus kategória nem kőbe vésett, miközben nagyon is sok múlik rajta, elgondolkodtató. Például – ahogy fentebb már utaltunk rá – a megfelelő gyógyszeres kezelésre, a hatékony (finanszírozott) ellátásra, fejlesztésre, pszichoterápiára sokszor kizárólag ezek adnak jogosultságot.

Azok pedig, akik viselkedésük, magatartásuk alapján a szigorúan vett kritériumokat nem teljesítik, miközben funkcióromlással járó nehézségekkel küzdenek, a rendszeren kívülre kerülhetnek,

ellátásuk veszélybe kerülhet, miközben – Dr Greene szerint – ezeket a gyerekeket megmenthetnénk.

Bár régóta ismert tény, hogy a viselkedés semmit nem mond az oki háttérről, a diagnózisok a figyelmet ezekre, a probléma megértése és kezelése szempontjából valójában nem kellőképpen informatív tényezőkre irányítják. Dr. Hans Steiner stanfordi pszichiáter arra is rámutat, hogy az externalizáló zavarok esetében a diagnózisok nem specifikálják, hogy az adott antiszociális viselkedéshez az agresszió mely formája társul: proaktív vagy reaktív agresszió. Előbbi a másik dominálását célzó és az előnyszerzést szolgáló agresszió, míg utóbbi a védekezést segítő agresszió. Előbbi erősebb kapcsolatban áll a felnőttkorban jelentkező antiszociális és kriminális magatartással, így a prognózis szempontjából informatív.

És bár az externalizáló magatartászavarral küzdő gyerekek és fiatalok, ahogy erre dr. Steiner felhívja a figyelmet, gyorsan vívják ki maguknak a – sokszor stigmatizáló – címkét, egyelőre a hatékony kezelések és a hatékony gyógyszerek kevésbé állnak rendelkezésre esetükben, mint például a hangulatzavarokkal küzdő társaiknál, minthogy a területen zajló vizsgálatok meglehetősen későn kezdődtek el, ezeket sokáig kriminális viselkedéseknek tekintették.

Nézzünk a diagnózisok mögé, avagy dr. Greene és a CPS

A magatartási problémák és viselkedési zavarok nem vezethetők vissza egyetlen okra, veleszületett érzékenység és különböző bio-pszicho-szociális stresszorok állhatnak kialakulásuk hátterében. Terápiájában elsődlegesen a pedagógiai eszközökön van a hangsúly. Jól strukturált, viselkedésterápiás eszközöket is alkalmazó tréningektől várható pozitív változás.

Dr. Ross W. Greene, aki többek között a Harvard Medical School orvosi egyetem tanfelügyeletének tagja volt közel két évtizeden át, egy olyan módszert dolgozott ki, mely a kognitív terápia egyik formájaként bizonyított hatékonysággal szolgálja azokat a családokat, akiknek gyermekei konstans kihívást jelentenek környezetük számára, illetve azokat az intézményeket, melyeket speciális nevelési igényű, nehezen kezelhető gyermekek látogatnak. Programja a „Kollaboratív és Proaktív Megoldások” (CBS – Collaborative and Proactive Solutions) néven vált ismertté.

A program fő célkitűzése, hogy megmutassa az érintetteknek, hogy a maladaptív reakciók oka bizonyos kognitív készségeik hiánya, melyek főleg a frontális lebeny érett működéséhez kötődnek. Ezek vagy nem fejlődtek ki, vagy fejlődésük késik a megszokott ütemben zajló éréshez képest.

Ezek olyan készségek, melyek a rugalmasság, alkalmazkodás, frusztrációs tolerancia és problémamegoldás kialakítását hivatottak segíteni.

Specifikusabban, ezek a végrehajtó funkciókat érintő deficitek, melyek általában a viselkedéstervezés, szervezés, tanulás készségeit érintik (ezek egyike a kognitív flexibilitás, aminek többek között abban van fontos szerepe, hogy a helyzetnek megfelelően változtathassunk viselkedéses válaszainkon vagy éppen az érzelemszabályozásban). Fontos még a nyelvi készségek deficitje és a szociális készségeké. Greene szerint a kihívást jelentő gyerekek és kiskorúak azért viselkednek antiszociálisan bizonyos helyzetekben, mert nem tudnak adaptívan viselkedni, nem képesek rá.

Sokszor azonban a pedagógiai intézmények, az oktatási rendszereink és az otthoni miliő arra az elképzelésre épít, hogy minden motiváció kérdése. A tanulási zavarok köztudatba kerülésével ma már máshogy tekintenek a diszlexiára, diszgráfiára, diszkalkuliára mint például 40 évvel ezelőtt. Azonban a viselkedési problémákkal kapcsolatban – főleg, ha nem rendeződnek diagnosztikus kategóriákba – a rendszer nem empatizál („elnevelték”; „nem motivált”, „kis bűnöző”…stb.). A rendszer büntet és fegyelmez, erkölcsileg minősít, ahelyett, hogy új viselkedési stratégiákat tanítana. Így ezek a gyerekek sokszor egyre mélyebbre süllyednek, énképükbe beépül, hogy ők rosszak, ők nem érnek annyit, ami tovább mélyíti problémájukat.

Hogy a helyzet még komplexebb legyen, az explozív és antiszociális viselkedést produkáló gyerekek szülei is sokszor hiányolnak bizonyos készségeket. A szülő és a gyerek inkompatibilitása tovább mélyítheti a problémákat, ezért a kollaboratív problémamegoldás a szülők hiányzó készségeivel is dolgozik.

A kihívást jelentő viselkedés akkor aktiválódik, amikor az egyén olyan elvárásokkal kerül szembe, melyeket hiányzó készségei miatt nem képes adaptívan megoldani. Ezek a helyzetek, a triggerek, vagy ahogy dr. Greene nevezi őket, a „megoldatlan problémák”. A kollaboratív problémamegoldás a hiányzó készségek azonosítására épül. A cél egyrészt az, hogy csökkentsük a frusztráló helyzetek számát, másrészt hogy miután elég információt szereztünk arról a gyermektől, hogy ő hogyan éli meg ezeket, és mi is megfogalmaztuk elvárásainkat, vele együtt dolgozzuk ki a megoldást. Minden szakaszhoz rengeteg támpontot kapunk, a módszertan honlapján még egy dokumentumfilmet is találunk, mely esettanulmányokon keresztül szemlélteti a CPS-t.

Az új készségeket új stratégiák alkalmazásával tanulja meg a gyerek, a neuroplaszticitás segítségével a tanulás pedig „újrahuzalozza” az agyat, az új idegrendszeri pályák, új képességeket, tudást és habitust eredményeznek.